読書記録です！
「図解 使える失敗学大全」
本屋でジャケ買い。
「失敗学」を専門とされている畑村先生。
内容は、失敗が起こった際のマインドセットやその分析方法、失敗から創出していくときのポイントについて、簡潔に書かれてありました。失敗に限らず、日々の診療の振り返りにも応用していけるなと思います。
失敗を生む五大原因は診断エラー学に通じる部分もあります。
「途中変更の罠」とかは、病棟トラブルでこれまでに嫌というほど経験してきたので、感覚的にわかります。変更になった指示やオーダーは、目に見える形で記録を残して、伝達しないとミスのもとですね・・・。
アイデア創出の部分にも触れられており、「課題発見能力」の重要性も強調されていて、こちらもこれまでの読書内容に通ずるものでした。
以下、気になったポイントのメモです。
- 人は弱いということを受け入れるべし
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失敗をしてしまったあとは、「鈍感」になるべし
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正当性の主張はコストパフォーマンスが悪いこともある
「被害最小の原理」で、自分の被害が一番小さいようにしておいて、あとからリベンジする！ -
失敗を生む5大原因：未知、無知、不注意、手順の不遵守、誤判断
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伝達不足は失敗の連鎖のもと
縦の連携はあっても、横の連携が不足している -
「途中変更の罠」
伝達の漏れや遅れが生じて、失敗に結びつく -
客観的な失敗情報ではなく、一人称の生々しい情報が振り返りには重要
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失敗情報を記述するた目に必要な6項目：事象、経過、原因、対処、総括、知識化
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失敗を防ぐモノの見方：現地・現物・現人
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アイデアをブラッシュアップする5つの窓：人、モノ、カネ、時間、気
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潜在している欲求を発見して、「価値の世界」をいかに「物の世界」に結びつけていくかが大切
