岡山の家庭医の読書・勉強ブログ

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【読書記録】治療 2021年11月号「病院にとっての在宅医療 やってみる、繋がってみる」

読書記録。

 

治療 2021年11月号
「病院にとっての在宅医療 やってみる、繋がってみる」

編集幹事をされている 長野広之先生より、ご恵贈いただきました!

タイトルの通り、在宅医療にどのように病院が関わっているのかについて、様々な視点から解説されている特集です。
 
 
目次はこのような感じです。
(南山堂HPより転載:http://www.nanzando.com/journals/chiryo/)

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一通り読み終えて、まず感じたこと。
それは、今回の特集は総合診療医に限ったものではなく、臨床医は皆一読しておくべき特集だということです。
 
 
在宅医療を実践している医師であろうとなかろうと、在宅医療を提供している診療所や病院であろうとなかろうと、どんな場面でも在宅医療との関わりがあります。
 
 
今回の特集は、もちろん具体的な実践内容についても解説されているのですが、繰り返し強調されていたのは、在宅医療と病院との連携の重要性についてでした。統合的ケアでいうところの垂直統合にあたる部分だと思います。
 
 
在宅医療と病院での入院・外来診療の間でのケア移行、そして連携。これは、「わたしは病院でしか勤務していないから、在宅医療のことは知らなくても良い」とか、「在宅医だから、病院でのことは全部おまかせ」とか、そんなことを言っていては成り立ちません。
 
特集内のトピックのひとつとして、在宅医療の視点から病院関係者が知っておくべきことが解説されていたり、逆に病院の視点から在宅医が知っておくべきことが解説されていたりと双方向に記載されていて、それぞれの立場と役割を認識し想像する手助けになります
 
 
特集内の記事にも書かれてあったように、病院での診療と在宅医療の違いに大きく関与しているのは、まさしく”場”の違いであると思います。一般的に、「病気を治す治療」が優先されることの多い病院診療と、「生活を支える医療」が優先されることの多い在宅医療。
 
 
高齢化やパンデミックなど社会が大きく変容していくとともに、求められる医療のカタチが様々に変わって来ている中で、今後の日本の医療を支えていく臨床医にとって今回の特集は必読ですね。
 

【論文掲載のご報告】日本の総合診療医(General Medicine Physician)について、わかりやすくまとめてみました。

わたしが執筆した、日本の総合診療医の様々なカタチについて述べた論文

 

Various perspectives of “General Medicine” in Japan—Respect for and cooperation with each other as the same “General Medicine Physicians”」が、

 

Journal of General and Family Medicine(JGFM)に掲載されました!

 → https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jgf2.500

 

オープンアクセスですので、どなたでもご覧になっていただけます。

 

この記事では、論文の概要補足説明を書きます。

 

 

***

■論文の概要

まずは論文全体の概要から。

 

日本国内において、総合診療医を表現する様々な言葉が存在する現状で、わたしは以前より、一般住民だけでなく医療関係者においても、複雑でわかりにくくなっているのではないかと感じておりました。

 

そこで今回の論文では、家庭医(Famliy Physician)ホスピタリスト(Hospitalist)病院家庭医(Hospital Family Physician)など、日本国内における様々な「総合診療」のspecialitiesの特徴がひと目にわかるよう、operating system診療セッティングの2つの観点から、グラデーションで図示することを試みました。

 

国内の実情も踏まえながらそれぞれのspecialitiesの特徴を述べつつ、それぞれのspecialitiesが同じ総合診療医として互いに尊敬し、協同していくことが重要であると述べています。

 

 

***

■論文の補足説明と私の思い

以上が今回の論文の概要ですが、ここからは、論文には掲載しきれなかった補足や、私の思い・考えを、3つのポイントに絞ってまとめていきます。

 

①2つの観点で示したグラデーションでの図示

まずひとつ目は、日本の総合診療についてまとめた図について。

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先程概要でも述べたように、日本国内における様々な「総合診療」のspecialities(家庭医、病院家庭医、ホスピタリスト)の特徴がひと目にわかるよう、operating system(OS)診療セッティングの2つの観点から、グラデーションで図示しています。

 

ポイントは、グラデーションで示したところです。明確な線引はできないと考え、便宜上分類するためにひいた線も点線としています。

 

縦軸に書かれているclinical operating system(OS)とは、例えるならコンピュータで言うところのWindowsMacなどのことです。臨床において、家庭医療学(Family Medicine)的思考と、内科学(Internal Medicine)的思考がどの程度の割合で実践されているのか、グラデーションで示しました。

図のFamliy Physicianの部分でいうと、点線で区切られたなかでみてみると、ピンク色のFamily Medicineが半分くらいを占めていて、青色のInternal Medicineが半分くらいを占めています。一方、Hospitalistはほとんどが青色になっており、ピンク色は一部となっています。このようにして、それぞれのspecialitiesの特徴をOSの観点から、大まかに分類してみました。

 

横軸の診療セッティング(clinical setting)とは、どんなところで診療を行っているかです。診療所や訪問診療を中心としているのか、病院勤務を中心としているのか、こちらもグラデーションで図示しています。

日本の家庭医は、診療所や訪問診療を中心としており、横軸の部分をみてもらっても、ほとんどがピンク色になっています。ホスピタリストは名前の通り、病院勤務が中心で、横軸で青色になっています。

病院家庭医は図示している通り、ピンク色も青色も入り混じっており、その割合は地域ごとに異なっています。病院家庭医は病院勤務を中心としていますが、訪問診療をおこなっている医師も多く、時々診療所で診療していることもあります。これは日本の病院家庭医のユニークな点であると思います。

また、場合によっては家庭医が時々病院で勤務するというパターンもあるでしょう。

このように、日本の総合診療医は、診療セッティングも多種多様であり、それだけで明確に線引して分類することは難しいと考えます。

 

 

 

②日本における「総合診療医」と「病院家庭医」の英訳

2つ目は、日本における「総合診療医」と「病院家庭医」の英訳について。

今回の論文を執筆するに当たり、日本語を英訳する際にいくつかの壁がありました。


まず、日本における「総合診療医」を示す英単語で、コンセンサスの得られたものはこれまでに定まっていませんでした。専門医機構は、日本における総合診療のことを「General Medicine」とすると決定しておりました(2020年度第3回総合診療専門医検討委員会議事録を参照)。しかし「総合診療医」の英訳は決まっていませんでした。

 

そこで今回の論文で私は、専門医機構の決定した「General Medicine」を踏まえて、日本における総合診療医を、「General Medicine Physicianと訳すことといたしました。

 

また、「病院家庭医」についても、日本におけるコンセンサスの得られた英訳はありませんでした。

海外での報告では、Family Medicine Hospitalistや、Family Physician Hospitalistといった言葉で表現されているものもありましたが、日本語の印象を残したいと考え、「Hospital Family Physician」といたしました。


このような論文の形で、日本における総合診療医を表す英単語を「General Medicine Physician」と提案したのは、今回が(おそらく)初めてではないかと勝手に考えています。大したことではないかもしれませんが、いずれにしても今後議論されていくべき内容であると考えます。

 

 

 

③同じ日本の総合診療医として、ジェネラリストとして、お互いの尊敬と協同

3つめはこの論文の裏テーマでありつつ、実はもっとも言いたかったことかもしれない内容です。論文にはすべては載せられなかったので、ここにその思いをコッソリ書いておきます。

 

総合診療医を目指そうと思い始めたころから、「総合診療医ってどんな医師のことを言うんだろうか?」と、私はずっと考えていました。いろいろな先生方のご活躍を見たり聞いたり、総合診療について書かれた書籍や論文を読んだり、情報をあつめてきました。

しかし時折、同じ総合診療医同士、はたまたジェネラリスト同士で互いを貶してあうような状況を目にしてきた(耳にしてきた)ことがありました

 

例えば、同じ総合診療医であるにも関わらず、「家庭医療学を実践している、家庭医こそが総合診療医だ」とか、「医師たるもの、まずは病気を治せないといけない。家庭医ではなく病院総合医こそが総合診療医だ」とか、そんな風なことも耳にしたことがありました。

また、同じジェネラリストであるにも関わらず、「総合診療医は、総合診療とかいって難しい疾患を診断するだけで、治療はしないんだ」と、総合診療医を揶揄していた救急医の先生もいたり、逆にとある総合診療医の先生が「あの先生らは病気のことしかみない。心理社会的な部分もみないで、なにがジェネラリストだ」と揶揄していた場面にでくわしたこともありました。総合内科医と総合診療医の違いをことさらに強調して、明確に区別しようとされる人もいました(実はそういうわたしもかつてはそうでした)。

 

そんな場面に遭遇するたび、わたしはとても悲しい気持ちになっていました。

 

もちろん、総合診療医やジェネラリストのあり方について議論することは大切です。

しかし、それぞれが診療しているセッティングや状況によって、求められていることや技術が異なっていても、決してそれは敵対するべきものではなく、お互いに協同して補完しあっていくものであるはずです。

 

これは論文中に書きましたが、specialtiesごとに実践内容はある程度異なっているものの、「家庭医」も、「病院家庭医」も、「ホスピタリスト」も、それぞれの診療セッティングにおけるニーズに柔軟に対応するという点で共通していて、同じ総合診療医です。また、総合診療医も、在宅医も、救急医も、集中治療医も、みな同じジェネラリストです。

それぞれがアイデンティティを持ちながらも、同じ総合診療医、そしてジェネラリストとして、互いをリスペクトし、そして協同していくことが重要であると考えます。

 

 

***

補足と言いながらも、論文の内容のほとんどを語った記事になってしまいました。

今回の論文をきっかけに、日本の総合診療医が広く認識・理解されていき、議論が深まっていけたら幸いです!

 

記録を取る者は向上する。

近況報告

心を亡くすと書いて「忙(しい)」。

この1ヶ月はそんな期間だった。

 

10月から勤務地もかわり、環境の変化に対応することにエネルギーの大半がもっていかれる。自宅に帰っても、頭を使うような活動はなかなかできず。

こういったまとまった文章も、自分の性格的に「えいやっ!」とはかけず、ある程度のエネルギーと時間がないと書けない。

 

ある意味では、必死に乗り越えていこうとして、経験から学びにつながっているような感じでもある。実際のところ、目の前の事象に対応しようとその場をなんとか乗り越え、その後に振り返って勉強し、次に繋げるみたいな、いわゆる省察的実践を繰り返している。

 

省察的実践については、藤沼先生のブログが勉強になります

fujinumayasuki.hatenablog.com

 

僕は今、小児科で勤務しているから、当たり前だけれど、小児科の勉強を中心にやっているわけです。基本的な診療は成人と大きく変わることはないけれど、両親との対話も重要であったり、小児といっても新生児から思春期にかけて、成長の幅も広い。

小児の総合診療を実践しているのが小児科医。尊敬します。

 

 

 

メモとおすすめノート

こうして、日々いろいろな経験をしていって、その都度学んだことをたくさんメモしている。そういえば、社会人になってからぼくはメモ魔になったと思う。

理由ははっきりとしないけれども、ひとつにはEvernoteをまとめノートとして使用するようになったことがあると思う。その結果、見知ったことをできる限り記録したいという気持ちが常にあって、経験をできるだけ文字か何かに落とし込んでいくようになった。

一方Evernoteはデジタル記録。その反動もあってか、手書きメモを無性に書きたくなることもある。実際、ノートはは常に持ち歩いている。

 

お気に入りのノートは、「コクヨ ノート ソフトリング ビジネス 方眼罫 70枚 B6 黒」。

まずは大きさ。B6サイズは、ちょうどスクラブのポケットにはいる大きさ。小さすぎず大きすぎず。

そして紙質。薄くてつるつるした安っぽい紙は嫌いで、インクのノリも悪い。このノートはある程度の厚さの紙で、インクのノリもいい。「文字を書いている!」って感じがする。

あとは、リングノートであることは必須。リングノートでなければ、立った状態でメモを取るのが困難だから。このノートは、表紙もしっかりしているし、紙も丈夫だから、立った状態で片手にメモが取りやすい。

リングがふにふにした柔らかいものであることも良い。

 

といった具合で、このノートが個人的に最強です。

 

 

記録を取る者は向上する

効率のいいメモのとりかたとか、まとめ方とか、たくさんあるのだと思う。

そういった解説本はたくさんあるし。

 

去年出た読書猿さんの「独学大全」には、

自らが歩んだ足跡は、歩き続けるものを励まし支えるだろう。

(中略)

記録を取るものは向上する。

(p165より)

 

と書かれてあった。

 

この本でラーニングログが勧められてあって、読書した本や論文の記録など、様々な学びの記録をとっておくことが書かれてあった。日記ではなく「航海日誌」。

自分の歩みの足跡としての記録。なにがどう役立つかとかはその時々ではわからない。ただ、ぼくは記録を取る。

 

メモを取ること自体が楽しいのだと思う。それにはやっぱり、メモを取っていて楽しいと思えるようなデバイスでないといけない。ぼくにとっては、それがEvernoteであり、コクヨのB6リングノートである。

 

持ち運べる & いつでも書き込める。ルールはそれくらいで、あとはどんなことを、どんなふうに書き込んでもいい。とりあえず、記録をとっておく。

もしかしたら役立つかもしれないし、役に立たないかもしれない。それくらいの気持ちで、とにかく記録しておいて、書いて、考える。

 

 

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知れば知るほど、世界は白黒つけられないことばかりなんだと実感する。

ここ最近、「患者中心の医療の方法」第3版の翻訳書を用いた読書会に参加しています。

 

そのうちの第8章は、医学生や研修医に対してどのようにして患者中心の医療の方法の教育に関して記載されており、このような記述がありました。

 

204ページ

「二元論から相対主義による献身へと進歩する」


「「誠意がありかつ暫定的である」能力を形成する必要がある」
  

この2つからビビッと感じた部分があり、思ったことをつらつらと書きなぐってみます。

 


今まで慣れ親しんできた、白黒はっきりするような二元論から、相対主義的な考えにシフトするのは苦しみを伴います。なんせ、受験勉強まで白黒はっきりできる問題ばかりに対処してきた医学生は、実臨床で白黒はっきりしないグレーゾーンばかりの現実に直面するからです。

 

 

実生活や実臨床では、未分化で不確実なものに直面しても、白か黒かに偏るわけでなく、暫定的な状態を良しとする、ネガティブ・ケイパビリティのような能力が求められます。

 

 

まぁ確かに、二元論で物事を考えるほうが、生きていく上では楽だったりします。そもそも、二元論でしか物事を考えられない時、それは自分の世界に閉じこもっているのではないかと思うのです。(ここでいう「世界」とは、単に地理的なものだけではなく、広い意味としての「世界」です)

 

 

世界を知れば知るほど、白黒つけられないことばかりなのだと実感します。「そんな考え方があるのか」とか、「そんな文化があるなんて」とか、「そんな人達がいるなんて」とか。自分の想像もしない世界が広がっています。

 

 

そもそも、医学界は広い学問の世界のなかでも一分野にすぎません。如何に自分みている世界が狭いものなのか。

 

 

そういう意味で、世界を広げていくような勉強は、ある種の痛みを伴うものなのかもしれません。世界の広さを知らなかった自分には、もう戻ることはできません。しかし、そうやって視野の広がった自分は、他者を受け入れることのできる自分に一歩近づいているのだと思います。そして何より、楽しむことができます。「楽である」ことと「楽しい」は、同じ漢字ではあるものの、同意ではありません。

 

 

世界の広さや多様性を知ることは、苦しみを伴うかもしれないけれども、楽しいものである。

 

 

ぼくが学びたいと思う理由は、様々な考え方や文化に触れることで、世界の広さを知ることができ、自分のちっぽけさを感じて苦しむことがあるけれども、その先に広がる視界に心躍るからなのだと思います。

 

 

追伸:2020年にやっていた「シロでもクロでもない世界で、パンダは笑う。」っていうドラマがお気に入りです。

シロでもクロでもない世界で、パンダは笑う。🐼【公式】 (@shirokuro_drama) | Twitter

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